LATAM-MED
No.22
Pruebas de Papanicolaou y del
virus del papiloma humano (VPH)
¿Qué causa el cáncer de cérvix, o cuello del útero?
Casi todos
los casos de cáncer de cérvix, que se llama también cáncer cervical o de cuello
uterino, son causados por infección con tipos oncogénicos, o de alto riesgo, de
virus del papiloma humano o VPH. Hay alrededor de 12 tipos de VPH de alto
riesgo. Las infecciones con estos virus de transmisión sexual causan también la
mayoría de los cánceres de ano; muchos cánceres de vagina, de vulva y pene; y
algunos cánceres orofaríngeos.
Aunque la
infección por VPH es muy común, la mayoría de las infecciones serán suprimidas
por el sistema inmunitario en uno o dos años sin que causen cáncer. Estas
infecciones pasajeras pueden causar cambios temporales en las células del
cérvix. Si una infección de cérvix con un tipo de VPH de alto riesgo persiste,
los cambios celulares pueden finalmente convertirse en lesiones pre-cancerosas
más graves. Si estas lesiones precancerosas no son tratadas, pueden convertirse
en cáncer. Puede llevarse de diez a veinte años o más para que una infección
persistente con un tipo de VPH de alto riesgo se convierta en cáncer.
¿Qué son los exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Los exámenes
selectivos de detección de cáncer de cérvix constituyen una parte importante
del cuidado médico regular de la mujer. Es una forma de detectar células del
cérvix anormales, incluso lesiones pre-cancerosas del cérvix, así como también
cánceres cervicales en etapa temprana. Tanto las lesiones precancerosas como
los cánceres de cérvix en etapa temprana se pueden tratar con mucho éxito. Se
ha comprobado que los exámenes selectivos de detección rutinarios de cáncer de
cérvix reducen considerablemente tanto el número de cánceres nuevos de cérvix
que son diagnosticados cada año como las muertes por esta enfermedad.
Los exámenes
selectivos de detección de cáncer de cérvix incluyen dos tipos de pruebas de
detección: la prueba de citología, conocida como prueba de Papanicolaou o
frotis de Pap y la prueba de VPH. El propósito principal de hacer exámenes
selectivos de detección con la prueba de Papanicolaou es detectar células
anormales que pueden convertirse en cáncer si no son tratadas. La prueba de
Papanicolaou puede también encontrar estados no cancerosos, como infecciones e inflamación.
Puede también encontrar células cancerosas. Sin embargo, en las poblaciones que
se hacen exámenes regulares de detección, la prueba de Papanicolaou identifica
la mayoría de las células anormales antes de que se conviertan en cáncer.
La prueba de
VPH se usa para buscar los tipos de VPH de alto riesgo en las células del
cérvix. Estas pruebas pueden detectar las infecciones por VPH que causan las
anomalías celulares, a veces antes de que estas anomalías sean evidentes. Hay
diferentes pruebas de VPH que han sido aprobadas como exámenes de detección.
La
mayoría de las pruebas detecta el ADN de los tipos de VPH de alto riesgo, aunque hay una
prueba que detecta el ARN de los VPH de alto riesgo. Algunas pruebas detectan
cualquier tipo de VPH de alto riesgo, pero no identifican el tipo o los tipos
específicos que están presentes. Otras pruebas detectan específicamente las
infecciones por los tipos de VPH 16 y 18, los dos tipos que causan la mayoría
de los cánceres relacionados con los VPH.
¿Cómo se hacen los exámenes selectivos de detección de cáncer de
cérvix?
Los exámenes
selectivos de detección de cáncer de cérvix se pueden llevar a cabo en un
consultorio médico, en una clínica o en un centro de salud comunitario. Por lo
general se realizan durante un examen pélvico.
Mientras la
mujer se acuesta en una mesa de exámenes, un profesional al cuidado de la salud
introduce un instrumento llamado espéculo en su vagina para ensancharla a fin
de poder ver la parte superior de la vagina y del cérvix (cuello uterino). Este procedimiento permite
también que el profesional al cuidado de la salud tome una muestra de las
células del cérvix.
Las células se toman con un raspador de madera o de
plástico o con un cepillo cervical y se preparan luego para el análisis de
Papanicolaou en una de dos formas. En una prueba convencional de Papanicolaou,
la muestra (o frotis) se pone en un portaobjetos de vidrio para microscopio y
se añade un fijador. En una prueba de Papanicolaou citológica líquida
automatizada, las células del cérvix colectadas con un cepillo o con otro
instrumento se colocan en un frasco que contiene líquido de conservación. Luego
se envía el portaobjetos o el frasco a un laboratorio para su análisis.
En Estados
Unidos, la prueba citológica líquida automatizada de Pap ha reemplazado, en
gran parte, a la prueba de Papanicolaou convencional. Una ventaja de la prueba
citológica líquida es que la misma muestra de células puede ser analizada
también para la presencia de tipos de VPH de alto riesgo, un proceso conocido
como "prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH" (Pap and HPV
cotesting). Además, la prueba citológica líquida al parecer reduce la
probabilidad de que una muestra no sea satisfactoria. Sin embargo, las pruebas
de Papanicolaou convencionales y las citológicas líquidas (ambos métodos)
parecen tener una capacidad similar para detectar anomalías celulares.
¿Cuándo y con qué frecuencia deberá una mujer empezar a hacerse
exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Las mujeres
deberán hablar con su médico de cuándo y con qué frecuencia se deberán hacer
exámenes selectivos de detección. En marzo de 2012, la Brigada de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task
Force) junto con la Sociedad Americana contra el Cáncer, la Sociedad
Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology) y la Sociedad Estadounidense de
Patología Clínica (American Society for Clinical Pathology) publicaron
pautas actualizadas respecto de los exámenes selectivos de detección.
Estas
pautas recomiendan que la mujer se haga su primera prueba de Papanicolaou a los
21 años de edad. Aunque las pautas anteriores recomendaron que las mujeres se
hicieran su primera prueba de Papanicolaou tres años después de haber empezado
a tener relaciones sexuales, ahora se recomienda esperar hasta los 21 años de
edad porque las adolescentes tienen un riesgo muy bajo de padecer cáncer de
cérvix y una alta probabilidad de que las células anormales del cérvix
desaparecerán por sí solas.
Según las
pautas actualizadas, las mujeres de 21 a 29 años de edad se deberán hacer una
prueba de Papanicolaou cada tres años. Las mujeres de 30 a 65 años de edad
pueden hacerse exámenes selectivos de detección cada cinco años con una prueba
conjunta de Papanicolaou y de VPH o cada tres años con una prueba de
Papanicolaou solamente.
Las pautas
señalan también que las mujeres con ciertos factores de riesgo pueden necesitar hacerse exámenes
selectivos de detección con más frecuencia o continuar haciéndose esos exámenes
después de los 65 años de edad. Estos factores de riesgo incluyen tener
infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tener inmunodepresión, haber estado expuesta al dietilestilbestrol antes de nacer y haber sido tratada
por lesiones precancerosas del cérvix o por cáncer de cérvix.
Las mujeres
que han tenido histerectomía (cirugía para extirpar el útero y el cérvix) no
necesitan hacerse exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix, a menos
que la histerectomía se haya hecho para tratar una lesión precancerosa del cérvix o cáncer de cérvix.
¿Cuáles son los beneficios de la prueba conjunta de Papanicolaou y de
VPH?
Para las
mujeres de 30 años y mayores, la combinación de la prueba de Papanicolaou con
la de VPH tiene menos probabilidad de no detectar una anomalía (es decir, tiene
un índice más bajo de negativos falsos) que una prueba de Papanicolaou sola.
Por consiguiente, una mujer con una prueba de VPH negativa y una prueba
de Papanicolaou normal tiene un riesgo muy bajo de que se presente una anomalía
grave en varios años. De hecho, los investigadores han encontrado que, cuando
se usa una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH, el hecho de que se alargue
el intervalo entre los exámenes selectivos de detección a cinco años aún
permite detectar a tiempo las anomalías para tratarlas, a la vez que se reduce
la detección de infecciones por VPH que hubieran desaparecido por sí solas.
Al agregar
la prueba de VPH a la prueba de Papanicolaou se puede mejorar también la
detección de anomalías de las células glandulares, incluso el adenocarcinoma de cérvix (cáncer de las células
glandulares del cérvix). Las células glandulares son células que producen mucosidad que se encuentra en el canal
endocervical (la abertura en el centro del cérvix) o en el revestimiento del
útero.
Las anomalías en las células glandulares y el adenocarcinoma de cérvix
son mucho menos comunes que las anomalías en las células escamosas y el carcinoma de células escamosas. Existe cierta evidencia de que la
prueba de Papanicolaou no es tan buena para detectar el adenocarcinoma y las
anomalías de células glandulares como lo es para detectar anomalías en células
escamosas y cánceres.
¿Es posible usar la prueba de VPH sola para buscar cáncer de cérvix?
El 24 de
abril de 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug
Administration, FDA) aprobó el uso de una prueba de ADN del VPH (cobas HPV test, Roche Molecular
Systems, Inc.) como prueba de detección principal de primera línea para su
uso por si sola en mujeres de 25 años de edad en adelante. Esta prueba detecta
cada uno de los tipos de VPH 16 y 18 y proporciona los resultados agrupados de
12 tipos adicionales de VPH de alto riesgo.
La nueva
aprobación se basó en los resultados a largo plazo del estudio ATHENA, un
estudio clínico que incluyó la participación de más de 47 000 mujeres. Los
resultados mostraron que la prueba de VPH usada en el estudio tuvo mejores
resultados que la prueba de Papanicolaou en la identificación de mujeres en
riesgo de padecer anomalías graves de las células del cérvix.
Este mayor
grado de certeza sobre el uso de la prueba de VPH para determinar riesgos futuros
de cáncer de cérvix fue también demostrado en un estudio de cohorte de más de un millón de mujeres, el
cual encontró que, después de 3 años, las mujeres que tuvieron un resultado
negativo de la prueba de VPH tenían un riesgo extremadamente bajo de padecer
cáncer de cérvix—aproximadamente la mitad del que ya era un riesgo bajo en las
mujeres con un resultado negativo de la prueba de Pap.
El uso de la
prueba de VPH como prueba principal de detección todavía no se ha incorporado
en las pautas profesionales actuales para la detección del cáncer de cérvix.
Las asociaciones profesionales están elaborando documentos con guías
preliminares y algunas prácticas médicas podrían incorporar la prueba principal
de detección de VPH.
¿Cómo se informan los resultados de los exámenes de detección del
cáncer de cérvix?
El médico
puede simplemente describir a la paciente los resultados de la prueba de
Papanicolaou como “normales” o “anormales”. Del mismo modo, el resultado de la
prueba de VPH puede ser “positivo”, lo que significa que las células del cérvix
de la paciente están infectadas con un VPH de alto riesgo, o “negativo”, lo que
indica que no se encontraron tipos de VPH de alto riesgo.
Es posible que la
mujer quiera pedir a su médico información específica sobre los resultados de
su prueba de Papanicolaou y de VPH y sobre el significado de estos resultados.
La mayoría
de los laboratorios en Estados Unidos usan un conjunto establecido de términos,
llamado Sistema Bethesda, al dar el informe de los resultados de la prueba de
Papanicolaou. Según este sistema, las muestras sin anomalías celulares se
reportan como "negativas de lesión o de cáncer intraepitelial". Un informe negativo de la
prueba de Papanicolaou puede incluir también algunos resultados benignos (no
cancerosos), como infecciones comunes o inflamación. Los resultados de la prueba de Pap
indican también si la muestra fue satisfactoria o no para el examen.
El Sistema
Bethesda clasifica por separado las anomalías de las células escamosas y de las células glandulares. Las
anomalías de las células escamosas se dividen en las siguientes categorías, las
cuales varían de las más leves a las más graves.
Las células escamosas atípicas, (atypical squamous cells, ACS),
son el resultado anormal más común de las pruebas de Papanicolaou. El Sistema
Bethesda divide esta categoría en dos grupos: ASC-US y ASC-H.
- ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado, (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US). Las células escamosas no aparecen completamente normales, pero los médicos no están seguros del significado de los cambios celulares. Los cambios pueden estar relacionados con una infección por VPH, pero pueden ser causados también por otros factores.
- ASC-H, (atypical squamous cells), las células escamosas atípicas, no pueden excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Las células no parecen normales, pero los médicos no están seguros del significado de los cambios celulares. Es posible que exista un riesgo mayor de que las lesiones ASC-H sean precancerosas en comparación con las lesiones ASC-US.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, (low-grade squamous
intraepithelial lesions, LSIL), se consideran anomalías leves causadas por
una infección por VPH. De bajo grado significa que se han observado los
primeros cambios en el tamaño y en la forma de las células. Intraepitelial se
refiere a la capa de células que forma la superficie del cérvix.
Cuando las
células del área anormal se extraen y analizan en un microscopio (durante un
procedimiento llamado biopsia), por lo general se encuentra que las LSIL tienen
cambios celulares leves que pueden clasificarse como displasias leves o
neoplasias intraepiteliales de cérvix de grado 1 (CIN-1, cervical
intraepithelial neoplasia).
Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, (high-grade squamous
intraepithelial lesions, HSIL), son anomalías más graves que tienen una
probabilidad mayor de que se conviertan en cáncer si no son tratadas. De alto
grado significa que hay cambios más marcados en el tamaño y en la forma de las
células anormales (precancerosas) y que las células se ven muy diferentes de
las células normales. Cuando se examinan en un microscopio, a menudo se
encuentra que las HSIL tienen cambios más extensos que pueden clasificarse como
displasia moderada o grave o como categorías
CIN-2, CIN-3, o CIN-2/3 (en orden de mayor gravedad). El análisis microscópico
de las HSIL también puede revelar carcinoma in situ (CIS). El CIS normalmente se
incluye en la categoría CIN-3.
El carcinoma
de células escamosas, (squamous cell carcinoma), es cáncer de
cérvix. Las células escamosas anormales han invadido más profundamente el
cérvix, así como otros tejidos u órganos. En una población que se hace exámenes
selectivos de detección con regularidad, como lo es la de Estados Unidos, que
se encuentre cáncer en un examen selectivo de detección de cáncer de cérvix es
sumamente raro.
Las
anomalías de las células glandulares describen cambios anormales que ocurren en
los tejidos glandulares del cérvix. Estas anomalías se dividen en las
siguientes categorías:
Células glandulares atípicas, (atypical glandular cells, AGC),
significan que las células no parecen normales, pero los médicos no están
seguros del significado de los cambios celulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in
situ, AIS), significa que se han encontrado células con graves anomalías
pero que no se han diseminado más allá del tejido glandular del cérvix.
El adenocarcinoma
incluye no solamente el cáncer del canal endocervical mismo, sino también, en
algunos casos, el cáncer endometrial, el cáncer extrauterino y otros cánceres.
¿Qué pruebas de seguimiento se administran si los resultados de los
exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix son anormales?
Para una mujer que se hace una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH:
Si una mujer
obtiene un resultado normal de la prueba de Papanicolaou y un resultado
positivo de la prueba de VPH que detecta el grupo de tipos de VPH de alto
riesgo, el médico generalmente hará que ella regrese en un año para repetir los
exámenes selectivos de detección para ver si la infección por VPH persiste y si
se han presentado algunos cambios celulares que necesiten pruebas de
seguimiento adicionales. O bien, la mujer se puede hacer otra prueba de VPH que
busque específicamente el VPH-16 y el VPH-18, los dos tipos de VPH que causan
la mayoría de los cánceres de cérvix.
Si cualquiera
de estos dos tipos de VPH está presente, por lo general la mujer se hará una
prueba de seguimiento con una colposcopía. La colposcopía consiste en el uso
de un instrumento muy parecido a un microscopio (llamado colposcopio) para examinar la vagina y el
cérvix. Durante una colposcopía, el médico coloca un espéculo en la vagina para ensancharla y tal vez aplique una
solución de vinagre diluido en el cérvix, la cual causa que las áreas anormales
se pongan blancas. Luego, el médico usa el colposcopio (que no penetra en el
cuerpo) para observar el cérvix. Cuando el médico realiza una colposcopía,
generalmente extrae células o tejidos del área anormal para ser examinados al
microscopio durante un procedimiento que se llama biopsia.
Si una mujer
obtiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou y un resultado
negativo (normal) de la prueba de VPH, el tipo de pruebas de seguimiento
que se harán depende de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Si el
resultado de la prueba de Papanicolaou es ASC-US, el médico generalmente hará que la mujer regrese en
3 a 5 años para repetirse los exámenes de detección. Si el resultado de la
prueba de Papanicolaou es LSIL, el médico puede recomendar una colposcopía o podría
hacer que la mujer regrese en un año para repetir las pruebas.
Si una mujer
obtiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou y un resultado
positivo de la prueba de VPH que detecta cualquier tipo de VPH de alto
riesgo, el médico generalmente hará que la mujer se haga una prueba de
seguimiento con una colposcopia.
Para una mujer que se hace la prueba de Papanicolaou sola:
Si a una
mujer que se hace solo la prueba de Papanicolaou se le encuentra un resultado
ASC-US en la prueba de Papanicolaou, su médico puede hacer analizar la
muestra para ver si hay tipos de VPH de alto riesgo o puede repetir la prueba
de Papanicolaou para determinar si es necesario un seguimiento. Muchas veces,
los cambios celulares de ASC-US en el cérvix desaparecen sin tratamiento,
especialmente si no hay evidencia de infección por VPH de alto riesgo.
Los
médicos pueden recetar una crema de estrógeno para las mujeres que presentan
ASC-US y que están cerca de la menopausia o que ya han pasado por ella. Dado
que los cambios celulares de ASC-US pueden ser causados por concentraciones
hormonales bajas, la aplicación en el cérvix de una crema de estrógeno durante
algunas semanas puede generalmente ayudar a aclarar la causa de estos cambios.
Las pruebas
de seguimiento para todos los otros resultados anormales de la prueba de
Papanicolaou consistirán generalmente en una colposcopia.
Para una mujer que se hace la prueba de VPH sola:
Si a una
mujer que se hace solo la prueba de VPH se le encuentra un resultado
positivo para los tipos de VPH 16 o 18, ella deberá, según las pautas de la
FDA, hacerse una colposcopia. Una mujer que obtiene un resultado negativo para
los tipos 16 y 18, pero que tiene un resultado positivo para uno de los otros
12 tipos de VPH de alto riesgo, deberá hacerse una prueba de Papanicolaou para
determinar si se necesita hacer una colposcopia.
¿Cómo se tratan las anomalías cervicales?
Si el
análisis de la biopsia de las células del área afectada del cérvix encuentra
células de categoría CIN-2 o anomalías más graves, será necesario un
tratamiento adicional que dependerá de la edad de la mujer, de si está
embarazada o no y de preocupaciones sobre la fecundidad en el futuro. Sin
tratamiento, estas células pueden convertirse en cáncer. Las opciones de
tratamiento son las siguientes:
- LEEP, (loop electrosurgical excision procedure), o procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa, en el cual una corriente eléctrica que pasa por un asa de alambre delgado actúa como un cuchillo para cortar tejido.
- Crioterapia, procedimiento en el cual el tejido anormal se destruye mediante congelación.
- Terapia con láser, uso de un rayo estrecho de luz intensa para destruir o extirpar las células anormales.
- Conización, procedimiento en el que se extraen trozos de tejido en forma de cono mediante el uso de un bisturí, un láser o el procedimiento LEEP.
Las pautas
de los exámenes de detección recomiendan que las mujeres que han sido tratadas
por CIN-2 o anomalías más graves se sigan haciendo las pruebas de detección
durante al menos 20 años, aún si son mayores de 65 años de edad.
¿Necesitan las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH hacerse
exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix?
Sí. Dado que
las vacunas actuales contra VPH no protegen contra todos los tipos de VPH que
causan cáncer de cérvix, es importante que las mujeres que están vacunadas
continúen haciéndose exámenes selectivos de detección rutinarios de cáncer de
cérvix.
¿Cuáles son las limitaciones de los exámenes selectivos de detección
de cáncer de cérvix?
Aunque los
exámenes selectivos de detección de cáncer de cérvix son muy eficaces, no son
totalmente exactos. Es posible que se diga a una paciente que sus células son
anormales cuando en realidad las células son normales (un resultado positivo
falso), o se le puede decir que sus células son normales cuando de hecho existe
una anomalía que no se detectó (un resultado negativo falso).
Los exámenes
selectivos de detección de cáncer de cérvix tienen otra limitación, causada por
la naturaleza de las infecciones por VPH. Debido a que la mayoría de las
infecciones por VPH son pasajeras y producen solo cambios temporales en las
células del cérvix, los exámenes selectivos de detección con demasiada
frecuencia podrían detectar infecciones por VPH o cambios en las células
del cérvix que nunca causarían cáncer.
El tratamiento de anomalías que habrían
desaparecido por sí solas puede causar estrés psicológico innecesario. Además, las pruebas de
seguimiento y los tratamientos pueden resultar molestos, y algunos tratamientos
que extraen tejido del cérvix, como el LEEP y la conización, podrían debilitar potencialmente
el cérvix y afectar la fecundidad o aumentar ligeramente la
posibilidad de parto prematuro, dependiendo de cuánto tejido se haya extraído.
Los
intervalos de los exámenes selectivos de detección en las pautas de 2012 tienen
el objeto de minimizar los perjuicios causados por el tratamiento de anomalías
que nunca se convertirían en cáncer, al mismo tiempo que limitar los resultados
negativos falsos que retrasarían el diagnóstico y el tratamiento de una
afección precancerosa o de cáncer.
Con estos intervalos,
si una infección por VPH o células anormales no son detectadas en un examen
selectivo de detección, existen buenas posibilidades de que las células
anormales sean detectadas en el siguiente examen de detección, cuando aún
pueden ser tratadas con éxito.
[Fuente: Instituto Nacional del
Cáncer de EE.UU. con adaptación de MWH]
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